 这是王鑫的第13篇分享 图： 新疆喀什泽普县依玛乡 作者 | 王鑫 （drawing_x） 来源 | 执刀方法和术野（surgeon_wx） 小众技术|阑尾造瘘术 /阑尾插管造瘘术 题外话，断更了很久，在忙什么？除了过年休假被娃甜蜜“折磨”外，期间空余时间真可谓“不误正业”……踩了凑热闹、随大溜、瞎操心的人生三大坑。一会儿研究香蕉nano banana怎么弄视频，一会儿对投资理财来了兴趣，一会儿忙着研究“养龙虾Openclaw”，一会儿又想弄个视频日记……反正就是在焦虑和躺平之间来回振荡，注意力被肆意挥霍了。 回来码字 导管通过阑尾，由回盲瓣向近端插入末端回肠的吻合口上游，实现减压作用——这确实是一个极具洞察力和创造力的操作。对于这项技术很陌生，来疆之前我大概只知“可能是可以用于结肠梗阻（通常是肿瘤）患者急诊手术中灌洗，以便完成补救性肠道准备，实现一期吻合。常常术后保留以便减压结肠肠管/远端吻合口，预防吻合口漏”。而且，没有见过这种逆行插管操作。 为何有此一文？年前在疆的最后一台急诊手术，嵌顿疝，末端回肠卡压坏死，需行小肠肠段切除术。吻合口位于回盲部（距回盲瓣＜10cm），引发了术式讨论：单纯一期吻合 vs 一期吻合+增加保护吻合口/预防吻合口漏的术式，如今天所述——阑尾造瘘术（逆行插管）。或者有提议干脆行回盲部切除术…… 孰优孰劣，答案肯定没有标准。因为……外科医生都是自大的，且优秀的外科医生常常应该是要“带点匪气”的。 从Malone造痿术说起PART 01 阑尾造瘘术，又称阑尾插管造瘘术，是指利用阑尾在腹壁造口，使其成为通向结肠（盲肠）的通道，用于灌洗或减压。 简单说，是利用阑尾在腹壁上建立一个可控的、通向结肠的“通道”&“阀门”。 由1990年Malone首次报道，针对各种原因引起的大便失禁及顽固性便秘，行阑尾造瘘，结肠顺行灌洗，效果较好。  先今，阑尾插管造瘘术在小儿外科和功能性结直肠外科领域占有独特地位，是处理复杂结肠排空障碍（尤其是先天性巨结肠和神经源性肠道）的一种有效治疗手段，为许多患者提供了摆脱长期便秘或依赖他人灌肠的解决方案，显著改善了他们的生活质量。   回盲部和回盲瓣解剖、生理PART 02 回盲部 回肠末端、盲肠起始部以及两者连接区域（包括回盲瓣） 的统称。是一个解剖与功能的交界区，结构上以回盲瓣为核心，生理上起着控制流通、防止反流的关键作用。  该区域吻合口漏的解剖学风险 【全身因素】低灌注（休克/动脉硬化） 【分水岭区】末端回肠首先缺血（SMA最远端） 【术中操作】游离系膜 → 损伤脆弱的边缘动脉吻合支 【血供结局】直血管细小，侧支代偿差 → 吻合口局部缺血 【物理因素】系膜短 → 吻合口张力 → 血管被牵拉变窄 【组织特性】肠壁薄 + 淋巴组织水肿 → 缝合困难，易撕裂 【最终结果】吻合口愈合不良 → 漏的发生 血供的脆弱性 分水岭：SMA的终末支，回结肠动脉的终末支，灌注压最低 边缘动脉的解剖薄弱：吻合支相对细小，存在较大变异 直血管：短、细、分支少，代偿能力弱 系膜的张力角度 扇形系膜：系膜根短、肠管长，扇形的最远端，张力风险大 系膜脂肪干扰 成角扭转：肠管活动度大，系膜相对紧张 肠壁组织结构 肠壁较薄：缝合切割风险 丰富淋巴组织：水肿、增厚，压迫微循环 内容物特点：液态、菌群数量增加 回盲瓣 结肠瓣，消化道中一个结构精密的“单向阀门”。  宏观形态 右下腹，盲肠后内侧壁，距盲肠顶2-3cm 突出于盲肠，似唇状、鱼嘴状，上下两皱襞，中间裂隙为口 末端回肠4cm左右肌肉延续，参与“瓣”的构成 微观结构 粘膜层：似回肠黏膜，更丰富淋巴滤泡，构成免疫屏障 黏膜下层：结缔组织（血管、淋巴、神经末梢），水肿区 肌层：纵行肌，环形肌套袖状（瓣膜关闭力主要来源） 生理功能 抗反流：结肠压力升高，推动上下唇紧密闭合；反射性回盲部括约肌收缩增力，维持小肠清洁环境，防止细菌过度生长 节律性排空：胃回肠反射，增强回肠末端蠕动，诱发回盲瓣舒张，形成推进性蠕动波，实现小肠充分吸收和预防大肠过负荷 感受器及反馈功能：参与胃肠道运动和分泌功能调节 阑尾造瘘术的临床应用现状（文献调研）PART 03 潜在适应症1：末端回肠I期吻合后减压 国内相关研究报道陈旧、稀缺，均为2018年之前零星报道；主要小儿外科领域应用（鉴于小儿回盲部疾病比例较高，如套叠、憩室、伤寒等） 手术方法：
代表文章：
潜在适应症2：梗阻性左半结肠癌术中灌洗（急诊） Dudley等于1980年提出，采用术中结肠灌洗可提高一期吻合成功率 手术方法：
代表文章：
潜在适应症3：高危吻合口瘘低位直肠癌（保肛）手术中预防性造口 阑尾残端置管造瘘具有以下优点：方便固定；避免了二期手术关闭瘘口；造瘘口并发症少；留置导管时间相对短 手术方法：
代表文献：
对于末端回肠I期吻合后减压的质疑与思考（潜在适应症1）PART 04 顺行阑尾造瘘术（顺插置于盲肠）肯定无法胜任对末端回肠吻合口的直接、有效减压，很好理解 （顺行）阑尾造瘘术的“工作终点”是盲肠（升结肠的起始部），无法直接到达或作用于回肠吻合口； 阑尾造瘘术是利用其单向瓣膜进行顺行性结肠灌洗，目的是清洁和排空整个结肠，它是一个“入口”，用于输入灌洗液； 吻合口减压，需要的是一个引流出口； 将阑尾造瘘“改造”为一种逆向引流装置，在解剖、生理和实际操作层面的挑战 技术可行性低，且不可靠 插管困难： 回盲瓣是一个结构精密的单向活瓣，其生理设计就是阻止结肠内容物逆流入回肠 非直视下操作造成回盲瓣的损伤或穿孔风险 导管位置的不稳定性：小肠强烈的蠕动，驱赶柔软的导管蜷曲、移动 有效性存疑，可能无法实现减压 引流路径过长且曲折，回肠吻合口 → 回肠末端 → 回盲瓣 → 盲肠 → 阑尾腔 → 腹壁外； 负压传导衰减； 导管堵塞：回肠内容物为液态或半液态食糜 “逆向工程”，违背生理功能 破坏单向阀门功能，是为“最大缺陷” 技术依赖于完整无损的回盲瓣和阑尾根部瓣膜，试图从远端（下游） 的盲肠进行“逆行引流”，违背了流体力学和外科基本原则 抗逆流功能破坏，结肠粪便流入回肠，引起难以控制的细菌过度生长，增加吻合口的感染、漏的风险 减压的金标准术式：近端回肠造口 路径直接，建立最短引流途径 减压彻底，100%转流，维持吻合口静息状态 符合生理，不影响回盲部功能 技术成熟，操作可行 对于回肠吻合口的保护，近端回肠造口术是经过验证的、标准的且有效的唯一金标准方法 写在最后 末端回肠吻合口漏风险不是单一因素导致，而是脆弱血供 + 物理张力 + 组织特性三者共同作用的结果。因此，手术的成功与否，很大程度上取决于外科医生对这一特殊解剖区域的敬畏之心，以及在血供保留、张力消除和技术操作上的精细把控。——事实上，就个人经验而言，如果术中完成吻合后血供良好、技术过关，就不需要考虑减压；倘若是血供不佳（或者是自己竟然也不相信吻合口能安全落地），就应该直接选择更佳可靠的金标准术式。 不可否认，阑尾造瘘术是一种“变废为宝”式手术。但因其技术上的困难、功能上的不可靠，以及可能破坏回盲瓣功能进而引发灾难性逆行感染的风险，我个人不会选择。在医学，尤其是外科手术中，“简单、可靠、符合生理” 的原则永远优先于“复杂、精巧但存在潜在破坏性”的构想。 总的来说，阑尾插管造瘘术是胃肠外科医生在特定情况下使用的一种特色技术。它在“避免二次手术”方面具有明确吸引力，仍是值的持续讨论和实践探索的问题。 上一篇：假期来袭,警惕 “小众技术培训” 加盟收割骗局! 下一篇：周鸿祎:我以为人人都是产品经理,我错了 |
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