这是王鑫的第13篇分享  图： 新疆喀什泽普县依玛乡
作者 | 王鑫 （drawing_x）

来源 | 执刀方法和术野（surgeon_wx）

小众技术|阑尾造瘘术 /阑尾插管造瘘术

题外话，断更了很久，在忙什么？除了过年休假被娃甜蜜“折磨”外，期间空余时间真可谓“不误正业”……踩了凑热闹、随大溜、瞎操心的人生三大坑。一会儿研究香蕉nano banana怎么弄视频，一会儿对投资理财来了兴趣，一会儿忙着研究“养龙虾Openclaw”，一会儿又想弄个视频日记……反正就是在焦虑和躺平之间来回振荡，注意力被肆意挥霍了。

回来码字

导管通过阑尾，由回盲瓣向近端插入末端回肠的吻合口上游，实现减压作用——这确实是一个极具洞察力和创造力的操作。对于这项技术很陌生，来疆之前我大概只知“可能是可以用于结肠梗阻（通常是肿瘤）患者急诊手术中灌洗，以便完成补救性肠道准备，实现一期吻合。常常术后保留以便减压结肠肠管/远端吻合口，预防吻合口漏”。而且，没有见过这种逆行插管操作。

为何有此一文？年前在疆的最后一台急诊手术，嵌顿疝，末端回肠卡压坏死，需行小肠肠段切除术。吻合口位于回盲部（距回盲瓣＜10cm），引发了术式讨论：单纯一期吻合 vs 一期吻合+增加保护吻合口/预防吻合口漏的术式，如今天所述——阑尾造瘘术（逆行插管）。或者有提议干脆行回盲部切除术……

孰优孰劣，答案肯定没有标准。因为……外科医生都是自大的，且优秀的外科医生常常应该是要“带点匪气”的。

从Malone造痿术说起PART 01

阑尾造瘘术，又称阑尾插管造瘘术，是指利用阑尾在腹壁造口，使其成为通向结肠（盲肠）的通道，用于灌洗或减压。

简单说，是利用阑尾在腹壁上建立一个可控的、通向结肠的“通道”&“阀门”。

由1990年Malone首次报道，针对各种原因引起的大便失禁及顽固性便秘，行阑尾造瘘，结肠顺行灌洗，效果较好。



先今，阑尾插管造瘘术在小儿外科和功能性结直肠外科领域占有独特地位，是处理复杂结肠排空障碍（尤其是先天性巨结肠和神经源性肠道）的一种有效治疗手段，为许多患者提供了摆脱长期便秘或依赖他人灌肠的解决方案，显著改善了他们的生活质量。





回盲部和回盲瓣解剖、生理PART 02

回盲部

回肠末端、盲肠起始部以及两者连接区域（包括回盲瓣） 的统称。是一个解剖与功能的交界区，结构上以回盲瓣为核心，生理上起着控制流通、防止反流的关键作用。



该区域吻合口漏的解剖学风险

【全身因素】低灌注（休克/动脉硬化）

【分水岭区】末端回肠首先缺血（SMA最远端）

【术中操作】游离系膜 → 损伤脆弱的边缘动脉吻合支

【血供结局】直血管细小，侧支代偿差 → 吻合口局部缺血

【物理因素】系膜短 → 吻合口张力 → 血管被牵拉变窄

【组织特性】肠壁薄 + 淋巴组织水肿 → 缝合困难，易撕裂

【最终结果】吻合口愈合不良 → 漏的发生

血供的脆弱性

分水岭：SMA的终末支，回结肠动脉的终末支，灌注压最低

边缘动脉的解剖薄弱：吻合支相对细小，存在较大变异

直血管：短、细、分支少，代偿能力弱

系膜的张力角度

扇形系膜：系膜根短、肠管长，扇形的最远端，张力风险大

系膜脂肪干扰

成角扭转：肠管活动度大，系膜相对紧张

肠壁组织结构

肠壁较薄：缝合切割风险

丰富淋巴组织：水肿、增厚，压迫微循环

内容物特点：液态、菌群数量增加

回盲瓣

结肠瓣，消化道中一个结构精密的“单向阀门”。



宏观形态

右下腹，盲肠后内侧壁，距盲肠顶2-3cm

突出于盲肠，似唇状、鱼嘴状，上下两皱襞，中间裂隙为口

末端回肠4cm左右肌肉延续，参与“瓣”的构成

微观结构

粘膜层：似回肠黏膜，更丰富淋巴滤泡，构成免疫屏障

黏膜下层：结缔组织（血管、淋巴、神经末梢），水肿区

肌层：纵行肌，环形肌套袖状（瓣膜关闭力主要来源）

生理功能

抗反流：结肠压力升高，推动上下唇紧密闭合；反射性回盲部括约肌收缩增力，维持小肠清洁环境，防止细菌过度生长

节律性排空：胃回肠反射，增强回肠末端蠕动，诱发回盲瓣舒张，形成推进性蠕动波，实现小肠充分吸收和预防大肠过负荷

感受器及反馈功能：参与胃肠道运动和分泌功能调节

阑尾造瘘术的临床应用现状（文献调研）PART 03



潜在适应症1：末端回肠I期吻合后减压

国内相关研究报道陈旧、稀缺，均为2018年之前零星报道；主要小儿外科领域应用（鉴于小儿回盲部疾病比例较高，如套叠、憩室、伤寒等）

手术方法：

• 
  切除病变回肠后，均行一期回肠端端吻合，吻合口距离回盲部约3~10 cm；
  
• 
  经阑尾切除的残端置入F8至F16硅胶管至吻合口近端5~10 cm行造瘘术；
  
• 
  用盲肠壁双层荷包缝合包埋固定硅胶管，经右下腹麦氏点拖出；
  
• 
  缝合荷包周边盲肠壁浆肌层4针，与腹壁固定，使盲肠壁荷包处紧贴腹膜；
  
• 
  皮肤处缝合两针固定硅胶管并接上引流袋
  

代表文章：

1. 
   黄圣余等.经阑尾残端置管造瘘在小儿一期末段回肠切除术中的应用研究［J］.临床小 儿 外 科 杂 志,2018,17 ( 4 ) : 274-277.
   
2. 
   周建峰等，阑尾造瘘在小儿保留回盲瓣的低位末端回肠吻合术中的应用.实用医学杂志 .2015(18),3112-3113.
   

潜在适应症2：梗阻性左半结肠癌术中灌洗（急诊）

Dudley等于1980年提出，采用术中结肠灌洗可提高一期吻合成功率

手术方法：

• 
  切除肿瘤后切除阑尾；
  
• 
  经阑尾残端插管至盲肠进行肠道冲洗；
  
• 
  待冲洗满意后消毒肠断端，行肠吻合术；
  
• 
  包埋阑尾残端（Dudley,etl. British Journal of Surgery, Volume 67, Issue 2, February 1980, Pages 80–81）
  

代表文章：

1. 
   Hong Y,etl. The Usefulness of Intraoperative Colonic Irrigation and Primary Anastomosis in Patients Requiring a Left Colon Resection. Ann Coloproctol. 2017 Jun;33(3):106-111.
   
2. 
   Otsuka S,etl. One-Stage Colectomy with Intraoperative Colonic Irrigation for Acute Left-Sided Malignant Colonic Obstruction. World J Surg. 2015 Sep;39(9):2336-42.
   

潜在适应症3：高危吻合口瘘低位直肠癌（保肛）手术中预防性造口

阑尾残端置管造瘘具有以下优点：方便固定；避免了二期手术关闭瘘口；造瘘口并发症少；留置导管时间相对短

手术方法：

• 
  阑尾根部缝合预置双荷包缝线，距阑尾根部约0.5 cm处切断阑尾；
  
• 
  置入20~22号乳胶菌状引流管至回盲部；
  
• 
  收紧荷包缝线后将缝线与壁层腹膜缝合固定；
  
• 
  引流管自右下腹腔镜手术操作孔引出并缝合固定；
  

代表文献：

1. 
   尤小兰等. 阑尾残端预防性造瘘在高危吻合口瘘患者低位直肠癌保肛手术中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志,2015,18(6)：573-576.
   
2. 
   高有义等. 高危吻合口瘘低位直肠癌患者TME术中阑尾残端预防性造瘘的应用效果分析[J]. 中国医师杂志,2018,20(2)：293-295.
   
   

对于末端回肠I期吻合后减压的质疑与思考（潜在适应症1）PART 04

顺行阑尾造瘘术（顺插置于盲肠）肯定无法胜任对末端回肠吻合口的直接、有效减压，很好理解

（顺行）阑尾造瘘术的“工作终点”是盲肠（升结肠的起始部），无法直接到达或作用于回肠吻合口；

阑尾造瘘术是利用其单向瓣膜进行顺行性结肠灌洗，目的是清洁和排空整个结肠，它是一个“入口”，用于输入灌洗液；

吻合口减压，需要的是一个引流出口；

将阑尾造瘘“改造”为一种逆向引流装置，在解剖、生理和实际操作层面的挑战

技术可行性低，且不可靠

插管困难： 回盲瓣是一个结构精密的单向活瓣，其生理设计就是阻止结肠内容物逆流入回肠

非直视下操作造成回盲瓣的损伤或穿孔风险

导管位置的不稳定性：小肠强烈的蠕动，驱赶柔软的导管蜷曲、移动

有效性存疑，可能无法实现减压

引流路径过长且曲折，回肠吻合口 → 回肠末端 → 回盲瓣 → 盲肠 → 阑尾腔 → 腹壁外；

负压传导衰减；

导管堵塞：回肠内容物为液态或半液态食糜

“逆向工程”，违背生理功能

破坏单向阀门功能，是为“最大缺陷”

技术依赖于完整无损的回盲瓣和阑尾根部瓣膜，试图从远端（下游） 的盲肠进行“逆行引流”，违背了流体力学和外科基本原则

抗逆流功能破坏，结肠粪便流入回肠，引起难以控制的细菌过度生长，增加吻合口的感染、漏的风险

减压的金标准术式：近端回肠造口

路径直接，建立最短引流途径

减压彻底，100%转流，维持吻合口静息状态

符合生理，不影响回盲部功能

技术成熟，操作可行
对于回肠吻合口的保护，近端回肠造口术是经过验证的、标准的且有效的唯一金标准方法

写在最后

末端回肠吻合口漏风险不是单一因素导致，而是脆弱血供 + 物理张力 + 组织特性三者共同作用的结果。因此，手术的成功与否，很大程度上取决于外科医生对这一特殊解剖区域的敬畏之心，以及在血供保留、张力消除和技术操作上的精细把控。——事实上，就个人经验而言，如果术中完成吻合后血供良好、技术过关，就不需要考虑减压；倘若是血供不佳（或者是自己竟然也不相信吻合口能安全落地），就应该直接选择更佳可靠的金标准术式。

不可否认，阑尾造瘘术是一种“变废为宝”式手术。但因其技术上的困难、功能上的不可靠，以及可能破坏回盲瓣功能进而引发灾难性逆行感染的风险，我个人不会选择。在医学，尤其是外科手术中，“简单、可靠、符合生理” 的原则永远优先于“复杂、精巧但存在潜在破坏性”的构想。

总的来说，阑尾插管造瘘术是胃肠外科医生在特定情况下使用的一种特色技术。它在“避免二次手术”方面具有明确吸引力，仍是值的持续讨论和实践探索的问题。